+7(499)-938-42-58 Москва
8(800)-333-37-98 Горячая линия

Что такое куратор договора дмс

Содержание

Что такое куратор договора дмс

Что такое куратор договора дмс

Что не является страховым случаем? Страхователь, по устанавливаемым страховыми организациями правилам, не обязан оплачивать профилактические обследования, проводимые по желанию сотрудника.

К этому относятся и любые медицинские услуги, целесообразность оказания которых не подтверждается или которые были оказаны в учреждении, не предусмотренном в договоре (кроме отдельных случаев по согласованию со страховой компанией).

Какие преимущества дает добровольное медицинское страхование Для компании Для предприятий малого бизнеса страховыми компаниями всё чаще предлагаются специальные пакеты ДМС, разработанные для коллективов даже от двух человек.

Договор страхования заключается на 1 год. По мере поступления/увольнения сотрудников можно вносить изменения в списки застрахованных лиц.

Внимание: дмс!

  • Лечение за рубежом — Руководитель компании может обеспечить лечение уже известного заболевания или проведение диагностики сотрудников за границей в клиниках Германии, Швейцарии, Чехии и других стран. Стоимость лечения очень индивидуальна, зависит от уровня клиники, состояния здоровья застрахованного.
  • Страхование медицинских и медико-транспортных расходов при выезде за рубеж, по странам СНГ и по территории РФ. В программу страхование входит оказание медицинской и медико-транспортной помощи при наступлении страхового случая во время пребывания на территории страхования.

Читать он-лайн Кадровик Плюс №41 Опять о наболевшем — о пенсиях и вокруг нихчасть 1 Пенсионная тема снова в центре внимание политиков и общественности.

  • Личный врач — оказание медицинской помощи на дому; организация медицинской помощи в лечебных учреждениях; направление на прием к врачам-специалистам и клинико-диагностические исследования; оказание медицинской помощи в офисе Страхователя; выдача листков нетрудоспособности, оформление рецептов на приобретение лекарственных средств; услуги среднего медицинского персонала; ведение амбулаторной карты и другой медицинской документации.
  • Врач – куратор — в обязанности врача-куратора входит: решение административно-организационных вопросов, предоставление информации о порядке оказания медицинских услуг Застрахованным, контроль за выполнением условий договора, контроль качества оказываемых медицинских услуг, курирование больных в стационаре, организация оказания помощи в медицинских учреждениях, решение спорных вопросов и пр.

Покупая дмс

Что может входить в программу добровольного медицинского страхования? Программа ДМС комплектуется с учетом потребностей и финансовых возможностей клиента страховой компании.

Страховые программы могут включать амбулаторно-поликлиническое обслуживание, вызов врача на дом, услуги скорой медицинской помощи и стационарное лечение. 4.

На какой срок можно заключить договор добровольного медицинского страхования? По традиции, сложившейся среди российских страховых компаний, договор ДМС заключается на один год.
5.

Что считается страховым случаем в добровольном медицинском страховании? Страховой случай в добровольном медицинском страховании — это обращение владельца полиса ДМС в течение срока действия договора страхования в медицинское учреждение, предусмотренное договором, для получения медицинской или иной услуги, включенной в программу ДМС.

Добровольное медицинское страхование (вопросы и ответы)

Что такое дмс? В этом случае, предварительно уведомив страховую компанию, клиент проходит лечение за счет собственных средств с правом обратиться за их возмещением в будущем к страховщику.

В случае незаконного отказа страховщика в выдаче направления на лечение или отказ клиники обслуживать на основании предоставленного полиса ДМС, застрахованному следует оплатить медицинские услуги самостоятельно. Возмещение понесенных затрат в подобных ситуациях страховщики осуществляет добровольно или по решению суда.

Как получить компенсацию? Получение компенсации наличными предполагает, что клиент самостоятельно за счет собственных денежных средств оплатил проведенное лечение или приобрел необходимые медикаменты.

Услуги врача куратора

Важно

Каковы сроки действия договора страхования — минимальный и максимальный? Договор заключается на один год.

В какой валюте производится оплата страховой премии? Почему физические лица (резиденты) не могут платить в долларах? При наличной форме оплаты расчеты производятся только в рублях.

Безналичная оплата производится как в рублях, так и в иностранной валюте в зависимости от резидентности клиента.

Резиденты — российские юридические и физические лица, не могут производить расчеты в валюте в соответствии с законодательством РФ, если у них отсутствует лицензия на проведение валютных операций. Можно ли заранее оплатить договор страхования? Да, можно.

30 самых популярных вопросов о медицинском страховании

Каковы особенности страхования младенцев по сравнению со взрослыми, застрахованными по ДМС? Особенностями программ страхования детей первого года жизни являются профилактические медицинские услуги, включающие: • ознакомительный визит педиатра с первичным врачебным осмотром; • врачебный патронаж новорожденного ребенка и профилактические осмотры личным врачом-педиатром в соответствии с нормативными документами МЗ РФ; • профилактические осмотры специалистами (диспансеризация) на дому, клинические, лабораторные и инструментальные исследования, проводящиеся в декретированные сроки в соответствии с нормативными документами МЗ РФ; • вакцинацию детей, проводимую в объеме и в сроки, регламентированные национальным календарем профилактических прививок по показаниям и назначению врача.
Где можно приобрести полис добровольного медицинского страхования? В Москве можно обратиться в офис Ингосстраха, расположенный по адресу г. Москва, ул. Чертановская д. 9, корп. 4, а также вызвать агента в удобное для Вас место по телефону +7 (495) 972-87-75 Какие документы необходимы для оформления договора добровольного медицинского страхования? Паспорт или иное удостоверение личности (если Страхователем является физическое лицо); реквизиты организации, правильное название должности руководителя, его ФИО, на основании чего он действует (если Страхователь — юридическое лицо). Существует ли рассрочка платежа по договору страхования? По Договорам, заключенным с физическими лицами, рассрочка не предоставляется.
Оплачивается ли стоимость лекарств по полису ДМС? Лекарственное обеспечение входит в объем услуг только при стационарном обслуживании.

Что такое дмс?

Внимание

Что такое страховая сумма, лимит страхового покрытия? Страховая сумма в ДМС — это сумма, в пределах которой страховая компания оплачивает расходы владельца полиса на медицинские услуги, предусмотренные страховой программой. Страховую сумму можно увеличить в период действия договора по соглашению со страховой компанией за дополнительную плату. 16.

Если расходы на медицинские услуги, которые требуются владельцу полиса ДМС, превысят размер страховой суммы, кто будет их оплачивать? Если в процессе медицинского обслуживания владелец полиса исчерпает лимит страхового покрытия, то действие страховой программы прекращается, и следовательно, клиент потеряет право на получение медицинской помощи по договору ДМС.

17.

Источник: http://dtpstory.ru/chto-takoe-kurator-dogovora-dms/

Дмс ингосстрах (добровольное медицинское страхование) — полис, стоимость, что входит

Что такое куратор договора дмс

С каждым годом, добровольное страхование своего здоровья становится всё популярным среди обычных граждан, потому что многие не довольны «качеством обслуживания» по полису ОМС.

Страхователь может выбрать страховщика из огромного списка компаний, в котором Ингосстрах занимает лидирующие позиции.

Полис ДМС от компании Ингосстрах помогает получать квалифицированную помощь во многих поликлиниках и лечебных учреждениях в крупных городах.

Аптечная сеть «Ригла» участвует в программе ДМС Ингосстарх. Держатель полиса ДМС от этой страховой компании имеет право на льготное обеспечение лекарственными средствами в этой аптеке. При наличии полиса, клиент имеет право получать бесплатные медикаменты по рецептам.

К услугам клиентов компании более 350 клиник Москвы и ближайшего Подмосковья. Эти лечебные учреждения имеют в своём распоряжении современную аппаратуру и квалифицированный персонал.

Компания Ингосстрах имеет свою сеть клиник «Будь здоров». В них можно обслуживаться по полису ДМС от этой страховой компании.

Страховая компания разработала как индивидуальные и семейные программы страхования здоровья, так и программы для корпоративных клиентов.

Каждый клиент компании имеет право сам выбирать тот набор медицинских услуг, которые ему необходимы. Кроме этого, он выбирает уровень обслуживания.

Правила добровольного медицинского страхования можно посмотреть скачав их здесь: Правила добровольного медицинского страхования.

С положением о добровольном медицинском страховании можно ознакомится скачав его по ссылке: Положение о добровольном медицинском страховании.

среди других страховых компаний

Компания Ингосстрах занимает лидирующие позиции на рынке страховых услуг, в том числе по страхованию здоровья граждан.

Российское рейтинговое агентство «Эксперт РА» присвоило компании в 2013 году самый высокий рейтинг надёжности – А++. Это говорит о том, что у компании достаточно собственных средств, чтобы не обанкротиться и выйти из кризиса, в случае возникновения такой ситуации.

Капитала компании хватит на выплаты компенсационных выплат всем своим клиентам. Кроме этого, компания имеет «Высокий уровень привлекательности работодателя».

На международном страховом рынке, компания также имеет высокие рейтинги финансовой и кредитной устойчивости.

И хотя 2014 год ещё не закончился, уже есть некоторые результаты работы. Эксперты присвоили компании Ингосстрах 3-е место среди страховых компаний в 2014 год.

По народному анию, которое складывается из отзывов клиентов компании, Игносстрах находится на 47 месте среди 100 страховых компаний, по которым собирались данные.

Таблица сравнения рейтингов страховых компаний.

Название компанииЭкспертный рейтингНародный рейтингСтепень надёжности
Росгосстрах165А++
СОГАЗ226А++
Ингосстрах347А++
РЕСО – Гарантия445А++
АльфаСтрахование557А++
Согласие652А++
Ренессанс743А++

Преимущества и недостатки

Как и любого другого продукта, у медицинской страховки ДМС от Ингосстрах есть свои преимущества и недостатки.

К преимуществам относятся:

  • широкий выбор клиник;
  • большой выбор медицинских услуг на усмотрение клиента;
  • к каждому клиенту «прикрепляется» личный менеджер и врач – куратор;
  • круглосуточно работает федеральный контакт – центр. Номер для клиентов из любого региона один;
  • наличие собственных клиник;
  • своя аптечная сеть;
  • наличие бонусов для постоянных клиентов;
  • каждый месяц компании проводит для своих страховщиков различные акции. Например, в ноябре и декабре 2014 года действует акция для индивидуальных клиентов. Каждый следующий полис ДМС можно купить со скидкой в 20%;
  • клиент может выбирать не только медицинские услуги. но и уровень обслуживания.

Но есть и минусы в страховании здоровья именно в этой компании.

По отзывам клиентов это:

  • низкое качество обслуживание в других городах;
  • отсутствие клиник в доступности от клиентов в некоторых субъектах нашей страны;
  • невозможность дозвониться из регионов в круглосуточный контакт – центр;
  • искусственное затягивание сроков по страховым выплатам.

Условия и стоимость полиса ДМС Ингосстрах

Прежде чем заключать договор страхования с этой компанией, нужно ознакомиться не только с Правилами, но и узнать, что входит в полис ДМС Ингосстрах, а также с ценами на их продукты.

У компании действуют программы ДМС не только для взрослых, но и для детей.

Расчёт стоимости полиса для физических лиц происходит на базовых условиях:

  • для г. Москва;
  • для трудоспособного населения / дети 13 лет;
  • указана минимальная цена, дополнительные услуги (например повышение качества обслуживания в клинике можно заказать за отельную плату).

Таблица расчета стоимости.

Название программыКраткое описаниеМинимальная цена
БазовыйПриём у терапевта и выдача больничного26300 рублей / 33100 рублей
СтандартБазовый + стоматология33600 рублей / 40100 рублей
ОптималСтандарт + экстренная госпитализация41800 рублей / 46800 рублей
ПремиумОптимал + бесплатные лекарства в «Ригла»46600 рублей/ 50900 рублей
ПлатинумПремиум + личный терапевт53600 рублей / 62200 рублей

У компании есть и семейные продукты. Минимальную стоимость полиса ДМС для семьи, можно увидеть в таблице.

Таблица стоимости семейных продуктов.

Название программыКраткое описаниеМинимальная цена
План СПоликлиника + Стоматология + экстренная госпитализация77900 рублей
План ВПлан С + личный терапевт и педиатр10400 рублей
План АПлан В + повышенный уровень комфортности в клиниках141001 рублей

Стоимость страхового полиса для корпоративных клиентов зависит от количества страхуемых в компании работников, от выбора медицинских услуг и клиник.

Минимальная страховая сумма на одного работника 2 млн. рублей в год. Это соответствует стоимости полиса на одного сотрудника примерно 4 тысячи рублей.

Возраст

Клиентом компании может стать любой гражданин в возрасте от 0 до 80 лет, в зависимости от той программы, которую выбирает клиент.

Для корпоративных тарифов ограничения в возрасте – выход на пенсию. Страхование пенсионеров требует дополнительных расходов. Для индивидуальных клиентов – 80 лет.

От чего защищает

Полис ДМС Ингосстрах защищает исключительно от страховых случаев предусмотренных в программе.

Если клиент застрахован по базовому тарифу, то для получения стоматологической помощи, он должен внести дополнительную сумму.

От чего не защищает

Полис ДМС от компании Ингосстрах не защищает от тех страховых случаев, которые не указаны в программе.

Например, имея на руках полис по программе «АвтоМед», клиент не может получить бесплатную медицинскую помощь при простудном заболевании.

Договор

Чтобы заключить договор страхования с компанией Ингосстрах, клиент должен обратиться в офис компании и написать заявление. Перед этим Вас попросят заполнить анкету.

Если заявление пишется физическим лицом, то в нём обязательно должны быть:

  • ФИО полностью и паспортные данные;
  • адрес проживания и адрес регистрации (если они отличаются);
  • список лиц, который будут страховаться по одной программевместе с клиентом (если они присутствуют).

Если заявление составляется от лица компании, то в нём должны быть указаны:

  • полное наименование компании, его юридический и фактическийадрес, ИНН и КПП;
  • список сотрудников компании, которые будут участвовать;
  • ФИО полностью и паспортные данные уполномоченного лица.

Договор на страхование имеет типовую форму. Он составляется на основании заявления на страхование, поэтому в нём будут указываться те же данные, что и в заявлении, плюс реквизиты страховой компании.

Кроме этого, в договоре должны быть следующие пункты:

  1. Выбор программы страхования.
  2. Срок действия договора.
  3. Права и обязанности обеих сторон.
  4. Варианты решения спорных и конфликтных ситуаций.

Договор заключается в 2-ух экземплярах – по одному страхователю и страховщику.

С образцом договора можно ознакомится, скачав его по этой ссылке: Образец договора.

Анкету для взрослых можно посмотреть, скачав ее тут: Оразец аккеты для взрослых.

Что бы посмотреть анкету для детей, скачайте ее здесь: Образец анкеты для детей.

Программы

Для физических лиц существуют следующие программы:

  • «Базовая»;
  • «Стандартная»;
  • «Оптимал»;
  • «Премиум»;
  • «Платинум»;
  • «АвтоМед»;
  • «Международная».

Для корпоративных клиентов конкретных программ страхования нет. Стоимость полиса складывается от набора медицинских услуг.

Корпоративное страхование

Для корпоративных клиентов компания Ингосстрах не разработала конкретные программы страхования. По выбору работодателя в полис могут быть включены те или иные медицинские услуги.

При заключении корпоративных договоров на страхование, компания предоставляет сотрудникам страхователя некоторые бонусы.

Например, дополнительное страхование при выезде сотрудника за границу по личным или рабочим делам. Кроме того, Ингосстрах страхует беременных, выезжающих за рубеж.

Для физических лиц

Для физических лиц обязательными условиями является:

  • возраст клиента – от 0 до 80 лет;
  • медицинскую анкету нужно заполнять обязательно;
  • оказание поликлинической помощи является обязательнымриском;
  • во время действия договора в программу могут вноситьсяизменения по соглашению сторон.

Кроме того, каждый клиент может застраховать «на свой полис» ещё несколько родственников. Это даёт ему личные скидки на оплату полиса при пролонгации.

Для иностранцев

Для иностранных граждан не разработаны специальные программы страхования.

При желании, иностранец может купить полис добровольного медицинского страхования Ингосстрах на общих условиях.

Для детей

Страховая компания Ингосстрах разработала несколько программ для детей. В них включены различные медуслуги, которые необходимы для детей.

Эти программы действуют для новорожденных детей, начиная с рождения, и до 18-летия.

В зависимости от возраста ребёнка, родители могут выбрать необходимый спектр медицинских услуг, который будет включать в себя все необходимые по возрасту ребёнку обследования и профилактические осмотры.

Минимальная стоимость полиса ДМС для детей – 33 100 рублей.

Индивидуальные продукты

Для физических лиц есть несколько программ медстраховки, которые отличаются набором услуг. Но по всем программам оказание поликлинической помощи, осмотр терапевтом и выдача (по необходимости) больничного листа, является обязательным риском.

Минимальная стоимость индивидуального полиса – 26 000 рублей.

Семейные продукты

Кроме этого, есть программы, рассчитанные на семьи.

Они включают в себя оказание помощи, как детям, так и взрослым. Минимальная стоимость «семейного полиса» — 103 000 рублей.

Стоматология

По полису ДМС можно получить как плановую, так и экстренную стоматологическую помощь. Она не входит в перечень обязательных страховых рисков, и оплачивается отдельно.

В перечень стоматологических услуг по полису ДМС входит:

  1. Терапевтическое и хирургическое лечение.
  2. Протезирование и удаление зубов.
  3. Рентген и анестезия.
  4. Плановое и физиотерапевтическое лечение.
  5. Диагностика и лечение парадонтита.
  6. Оказание экстренной помощи и проведение лечения.

Для беременных

Компания Ингосстрах не разработала программ ДМС для ведения беременности и родовспоможения женщинам.

Заключение

Во многих компания полис ДМС является обязательным условием социальной поддержки сотрудников. Компания Ингосстрах постаралась разработать так программы, чтобы было удобно и корпоративным, и индивидуальным клиентам.

: Добровольное медицинское страхование Ингосстрах

Источник: http://prostrahovanie24.ru/med/dms/ingosstrah-dms.html

Что такое ДМС для сотрудников компании

Что такое куратор договора дмс

— Организация бизнеса — Закон и право — Страхование — Добровольное медицинское страхование (ДМС) сотрудников компании

Система добровольного медицинского страхования (ДМС), несмотря на сложность в оформлении, является важным компонентом социального пакета, предоставляемого работодателем. Каждый сотрудник заинтересован в гарантиях быстрого и качественного медицинского обслуживания, а каждый работодатель – в сотрудниках, следящих за своим здоровьем.

Каковы же основные правила внедрения ДМС для сотрудников компании?

Что такое полис ДМС

Система добровольного страхования позволяет расширить список медицинских услуг, предоставляемых по полису обычного, обязательного страхования. Какие вопросы могут возникнуть при оформлении ДМС?

— Кто является страхователем? Им выступает организация, страхующая своих сотрудников.

— Откуда берутся взносы на страхование? Средства на обеспечение ДМС, согласно статье 17 закона РФ N1499-I, поступают из прибыли предприятия или организации, в соответствии с подписанным двусторонним соглашением со страховой медицинской организацией (иначе говоря, страховщиком).

— Как определяются условия ДМС? Основополагающим документом является страховая программа. В ней подробно указаны предоставляемые виды дополнительной медицинской помощи, учреждение, ответственное за их оказание, и сумма страхования.

— Когда можно воспользоваться этими услугами? В страховом случае, а именно, при наступлении острого заболевания, травмирования сотрудника или иных случаев, требующих безотлагательной помощи, обладатель полиса ДМС может обратиться в указанное в программе медучреждение и получить необходимую помощь на сумму, предусмотренную договором.

— Что не является страховым случаем? Страхователь, по устанавливаемым страховыми организациями правилам, не обязан оплачивать профилактические обследования, проводимые по желанию сотрудника.

К этому относятся и любые медицинские услуги, целесообразность оказания которых не подтверждается или которые были оказаны в учреждении, не предусмотренном в договоре (кроме отдельных случаев по согласованию со страховой компанией).

Для компании

Для предприятий малого бизнеса страховыми компаниями всё чаще предлагаются специальные пакеты ДМС, разработанные для коллективов даже от двух человек. Внедрение системы добровольного медицинского страхования выгодно организации по трём основным причинам:

  • создание улучшенных условий для работников, проявление заботы о них, что, как следствие, повышает мотивацию труда и лояльность к руководству;
  • конкурентное преимущество среди компаний в своей отрасли при найме новых сотрудников, что особенно важно для небольших предприятий;
  • уменьшение налогооблагаемой доли прибыли.

Если первые два пункта достаточно очевидны, то третий пункт скрывает в себе несколько нюансов. Чтобы воспользоваться этим преимуществом при уплате налогов, необходимо предусмотреть следующее (подробно в ст. 238, 253, 255, а для организаций, работающих по упрощенной системе налогообложения – ст. 346.16НК РФ):

  • договор должен действовать не менее, чем 12 месяцев;
  • средства, идущие на выплаты по программе ДМС, включаются в не облагаемые налогом траты только в размере не более 6% от общей суммы расходов, идущих на оплату труда. Это ограничение не касается выплат по страховым случаям для нештатных сотрудников;
  • учёт выплат по системе ДМС может происходить двумя способами: рассматриваются расходы организации, выплаченные как непосредственно страховой компании, так и работникам в целях компенсации их затрат на медицинские услуги (по договору ДМС).

Организация законодательно не ограничена в своём выборе программ добровольного медицинского страхования, что также может послужить мотивацией для сотрудников: с карьерным ростом расширяется и страховая программа.

— как учесть расходы на ДМС:

Также не является обязательным страхование всех сотрудников, однако ДМС не должно ущемлять их права или дискриминировать отдельных лиц (ст. 3 ТК РФ). Кроме того, чем дольше срок страхования по договору, тем дешевле компании обходится месяц обслуживания.

Для сотрудников

Прежде всего, ДМС открывает доступ к получению качественной помощи или медицинских услуг без затрат времени на попытки пробиться к врачу в обычную государственную поликлинику. В стандартный пакет ДМС входят консультации узких специалистов, диагностические процедуры, вызовы скорой помощи и лечение в стационаре.

— что дает полис ДМС сотрудникам:

Также, по согласованию с работодателем, возможны и такие варианты:

  • организация лечения в санаториях и на курортах;
  • распространение страховки и на членов семьи;
  • стоматологические услуги.

Как оформляется договор

Сторонами, подписывающими этот договор, являются страхователь (предприятие) и страховщик (страховая компания). В нём указываются:

  • страховая сумма – те деньги, которые страховщик выплачивает страхователю, когда наступает страховой случай;
  • страховая премия – расходы, которые несёт страхователь перед страховщиком;
  • застрахованные лица (сотрудники), страховые случаи и риски – с исчерпывающим перечислением всех условий оказания помощи, вплоть до ограничений по возрасту сотрудника;
  • срок начала действия договора (либо с дня подписания, либо с определённой даты).

Помимо упомянутых ранее, существуют следующие особенности налогового учёта расходов на медицинское страхование сотрудников (ст. 272 НК РФ):

  • страховой взнос учитывается в отчетном периоде, за который он был сделан;
  • если в договоре указано, что взнос производится единовременно, то в случае, если договор действует дольше одного отчетного периода, расходы распределяются равномерно.

Страховые взносы по системе ДМС не участвуют в формировании налога на доход физических лиц. Это касается и случаев, когда медицинским обслуживанием пользуются члены семей застрахованных.

Также расходы на договоры ДМС сроком более одного года не облагаются взносами на ОСС (обязательное социальное страхование).

Положение о ДМС в организации

Порядок непосредственного участия сотрудников в программе ДМС указывается в положении о добровольном медицинском страховании.

Какие пункты, помимо базовых, обязательно нужно туда внести:

  • кого касается страхование. Штатных или нештатных сотрудников, работающих на полную ставку или частичную, распространяется ли ДМС на работников на испытательном сроке;
  • какие есть категории программы ДМС в зависимости от объёма предоставляемого медицинского обслуживания;
  • условия расторжения договора при увольнении;
  • порядок действий работника для получения страхового полиса и его использования;
  • образец заявления на возмещение средств, заполняемого сотрудником.

Выводы

Владельцам небольшого бизнеса не стоит отказываться от программы ДМС: сотрудники будут заинтересованы в работе в этой организации, а работодатель обезопасит себя от вероятных проблем из-за длительного отсутствия работников, обращающихся в поликлиники по полису ОМС.

Следует тщательно продумать программы страхования, проверить соответствующую лицензию страховщика и учесть все особенности налогового и бухгалтерского учёта страховых выплат.

— о корпоративном ДМС:

(7 голос., 4,10 из 5)
Загрузка…

Источник: https://delatdelo.com/organizaciya-biznesa/pravo/strahovanie/dms.html

Внимание: ДМС!

Что такое куратор договора дмс

Юлия Егорова о системе добровольного медицинского страхования

Юлия Егорова (Москва) — врач отделения анестезиологии-реанимации клиники фтизиопульмонологии ПМГУ им. Сеченова. По второму высшему образованию — юрист.

Что такое добровольное медицинское страхование (ДМС)?

Понятие добровольного медицинского страхования вошло в обиход с появлением в нашей стране рыночной экономики, негосударственного финансирования медицинских учреждений и разнообразных страховых компаний, то есть примерно в начале 90‑х.

Если коротко, то суть ДМС состоит в том, что Страхователь (юридическое или физическое лицо) заключает договор со Страховщиком (организация, обладающая лицензией на оказание страховых услуг) в свою пользу или в пользу третьего лица, которое в данном случае называется Застрахованным.

На основании этого договора страховщик оплачивает обследование и лечение застрахованного лица в рамках заранее оговоренных программ. На практике для врачей и пациентов это способ лечиться и лечить «как по платным услугам». Но во многом это сходство чисто внешнее.

Основную массу договоров ДМС составляют корпоративные договоры, по которым застрахованными лицами выступают сотрудники крупных компаний. Корпоративное страхование выгодно страховщикам за счет большого числа застрахованных — проще продать один договор корпорации, чем «бегать» за каждым из тысячи ее работников.

За счет большого количества застрахованных, длительных сроков договоров и специальных корпоративных программ — страхование является выгодным и для работодателей, поскольку помогает повысить лояльность сотрудников к компании.

Кроме того, с 2009 года предприятия имеют право на сниженное налогообложение сумм, направленных на медицинское страхование работников.

Правовая база добровольного медицинского страхования в России

Правовое регулирование ДМС нельзя назвать законченным, поскольку специальный законодательный акт, посвященный ДМС, отсутствует.

Регулирование юридически непростого института страхования осуществляется путем применения Гражданского кодекса в части, относящейся к страхованию, некоторых статей Налогового кодекса, а также общих правил медицинского страхования.

Существует типовой договор ДМС, который, как правило, служит основой заключаемых договоров.

Несмотря на явно коммерческий характер ДМС, необходимо учитывать его социальное значение. В этом плане государство приняло ряд мер по стимулированию и поддержке ДМС, хотя в принятой в последнее время стратегии развития здравоохранения совершенно четко обозначен приоритет развития системы ОМС.

Тем не менее, кроме описанных выше налоговых преференций для юридических лиц, существует социальный налоговый вычет для застраховавших себя граждан. Средства, затраченные гражданином на добровольное медицинское страхование (в пределах до 120 000 рублей в год), не облагаются подоходным налогом.

Медицинские учреждения принимают участие в системе ДМС путем заключения специальных договоров со страховщиками.

Договор позволяет застрахованному лицу обратиться в данное учреждение, определяет список оказываемых по страховому полису услуг и тарифы, по которым данные услуги оплачиваются.

Страховщик выплачивает средства учреждению по предоставлении документов о наступлении страхового случая и объёме оказанных услуг.

Полис ДМС для физических лиц

За 2011 год стоимость приема по полису ДМС возросла на 10% и составила в среднем 968 рублей за прием.

marketing.rbc.ru

Что касается физических лиц, ДМС нельзя назвать распространенной услугой. Для этого есть ряд причин.

  1. Высокая стоимость полисов ДМС (в среднем 35‑40 тыс. рублей в год за минимальный страховой пакет в Москве), которая чаще всего объясняется монополией государства на оказание медицинских услуг и искусственно завышенные из‑за этого тарифы. Кроме этого, надо полагать, что страховые компании также закладывают в стоимость полисов риски наступления страхового случая (особенно с учетом того, что человек, уверенный в своем крепком здоровье, вряд ли станет тратиться на медицинскую страховку) и собственную прибыль. Учитывая, что на данные официальной статистики по заболеваемости и другим медицинским параметрам не всегда можно опираться, страховые компании вынуждены дополнительно завышать стоимость своих услуг.
  2. У большой части населения сохраняется вера в бесплатную медицину, надежда на программы ОМС, а также традиционный русский «авось». В отличие от стран Европы, где медицинская страховка рассматривается как предмет первой необходимости, в России многие отлично живут и без нее, и лечатся при случае «по знакомству».
  3. ДМС доступно далеко не всем. Например, страховщик имеет право отказать в ДМС лицам старше 65 лет. Страхованию, если иное не оговорено в договоре, не подлежат инвалиды 1‑2 групп; граждане, состоящие на учете в наркологических, психоневрологических диспансерах; больные СПИДом; больные онкологическими заболеваниями. Если принадлежность к этим категориям выясняется во время действия договора, договор считается недействительным. То есть теоретически существует возможность одновременно узнать об онкодиагнозе, недействительности договора ДМС и, следовательно, необходимости самостоятельно оплатить обследование.
  4. В большинстве случаев ДМС не предусматривает лечение тяжелых состояний, требующих многочисленных операций, длительного пребывания в реанимации и продолжительных реабилитационных программ. Это слишком дорого, и принимать на себя такие риски страховые компании не спешат. Включение в пакет ДМС возможности лечиться в стационаре обычно значительно и не всегда адекватно поднимает его стоимость. Стоит отметить, что в некоторые корпоративные программы включено страхование от наступления тяжелого заболевания. В этом случае застрахованный получает фиксированную сумму при обнаружении у него диагноза, предусмотренного в страховке. Но лечение заболевания не оплачивается.

Программы ДМС для практического врача

Принимая пациента, за которого платит страховая компания, врач должен иметь в виду, что тарифы добровольного медицинского страхования, как правило, не отличаются от тарифов платных услуг, и традиционно небольшая часть оплаты лечения прибавляется к зарплате врача.

Но надо понимать, что в отличие от платных услуг, для которых обычной является предоплата, оплата по страховке происходит несколько позже. Определенные сложности могут возникнуть из‑за того, что набор предоставляемых медицинских услуг определяется договором, а на приеме пациент имеет с собой только страховой полис.

Поэтому, назначая исследования и консультации, разумно будет уточнить, входят ли они в этот набор. Кроме того, многие программы не предполагают комплексного обследования и лечения сопутствующих заболеваний, например, коррекции сахарного диабета, на фоне которого случилась пневмония.

Не вызывает сомнений, что это неправильно с позиции медицинской тактики, поскольку сопутствующие заболевания часто значительно изменяют клинику и динамику основного. К сожалению, пациенты не всегда полноценно информированы об объеме предоставляемых по страховке услуг, и широко распространено мнение, что ДМС покрывает любое лечение.

Перед доктором часто стоят взаимоисключающие требования — по стандартам ОМС он должен назначить больному обследования и анализы, которые страховая может «зарубить» за ненадобностью.

В ряде случаев в процессе лечения принимает участие сотрудник страховой компании с медицинским образованием, так называемый врач-куратор. Его взаимодействие с лечащим врачом и пациентом может происходить в различных формах, но это не самый приятный момент для каждого врача — как и любое стороннее вмешательство в лечебный процесс.

Кроме того, надо понимать, что первоочередной задачей врача-куратора является оперативная минимизация количества предоставляемых по конкретному страховому случаю медицинских услуг.

Врач-куратор не имеет права вмешиваться в лечебный процесс, отменять или корректировать обследование и лечение, однако может постановить, что какой‑то момент лечения или обследования, как излишний, не будет оплачиваться.

В случаях ДМС-пациентов очень важно вести документацию предельно корректно.

Я сама неоднократно лишалась доплат по ДМС за придирки к истории болезни и неоднократно проходила собеседования на врача-куратора и врача страховой, поэтому могу дать совет: оформляя карту или историю болезни ДМС, помните, что будет проведена их тщательная экспертиза — с денежными штрафными санкциями за каждую ошибку, которые могут накладываться на врача. По многим причинам документация ведется небезупречно, и опытный эксперт почти всегда найдет, к чему придраться. Обычно минимальный штраф после экспертизы составляет 5% от суммы счета.

В некоторых клиниках может действовать негласная установка «прокрутить» по максимуму пациента, обслуживающегося по ДМС, с целью извлечения максимальной прибыли.

С подобной гипердиагностикой как раз и призваны бороться врачи-кураторы.

Лечащий врач, не имеющий отношения к некорректным историям «раскрутки», оказывается в ситуации «между двух огней», и определить в ней правильную линию поведения бывает затруднительно.

Спорное дело в ДМС

В сфере ДМС возникает достаточно много конфликтных ситуаций. Это происходит от того, что в каждом конкретном случае принимают участие несколько сторон, интересы которых, мягко говоря, не совпадают.

Первый участник — это пациент, заплативший немалые деньги и рассчитывающий получить качественное лечение, но не особо заинтересованный в получении избыточных процедур, тем более что большинство из них достаточно неприятно. Второй — медицинское учреждение, заинтересованное в получении прибыли, и лечащий врач как его представитель.

И третий обязательный участник ситуации — страховая компания, где главной и первоочередной задачей является минимизация выплат по страховому случаю, но при этом обеспечение получения застрахованным должного количества и качества медицинских услуг.

Распространенной и типичной конфликтной ситуацией является уже упомянутая гипердиагностика. На мой взгляд, истинная причина этих конфликтов — недостаточная стандартизация медицины.

Распространенность стандартных программ лечения и обследования в странах с развитой системой ДМС обусловлена именно необходимостью предотвращения разногласий при определении страховых выплат, а также для исключения значительной разницы между медицинскими учреждениями.

Предоставление как страховки, так и медицинских услуг по твердо установленным стандартам значительно упростило бы работу с ДМС.

К сожалению, эту систему непоправимо нарушает тот факт, что каждый организм индивидуален, и люди крайне редко болеют и выздоравливают, точно укладываясь в стандарты.

Кроме того, нередко программа ДМС не включает каких‑либо необходимых дополнительных исследований, и каждый случай, в котором требуется дополнительная оплата, врач должен согласовывать со страховой и пациентом.

Всё это перегружает лечебный процесс административной составляющей, которая, так или иначе, присоединяется к обязанностям лечащего врача.

В судебной практике часты арбитражные дела по договорам ДМС, связанные с различного рода отказами в выплатах.

Например, страховая компания не оплачивает оказанные медицинские услуги, мотивируя это тем, что страхователь не в полном объеме перечислил выплаты по договору.

В этих случаях судебная практика сложилась в пользу медицинских учреждений, то есть услуги, оказанные должным образом, оплачиваются, а выплаты рекомендуется взыскать с должника в обычном порядке.

Безусловно, наиболее опасные и неприятные конфликты в сфере ДМС связаны с врачебными ошибками, осложнениями и лечением их последствий.

Стремление страховщиков удешевить лечение ограничивает диагностические возможности врача и создает благодатную почву для ошибок и осложнений, да и любое лечение в принципе может иметь побочные эффекты. Устранение этих последствий, как правило, процесс сложный и дорогой.

Не желая принимать на себя риски по стоимости лечения осложнений, страховые компании, как правило, активно включаются в защиту прав пациента, судебным путем обязывая клинику лечить осложнения за свой счет.

Альтернативное решение программам ДМС

Таким образом, после рассмотрения системы ДМС с точки зрения практического врача, у нее не так уж много преимуществ и есть ряд существенных недостатков. Это подтверждает и тактика частных медицинских учреждений.

Вместо того чтобы развивать взаимодействие в системе ДМС, они стремятся присоединиться к системе ОМС, которая в нашей стране на данный момент гораздо более перспективна, поскольку активно поддерживается государством.

Разумеется, какой‑то сегмент рынка медицинских услуг останется на финансировании через ДМС, но сейчас некоторые клиники уже предлагают ей интересную альтернативу — заключение договора напрямую с медицинским учреждением.

Гражданин, заключивший договор за фиксированную сумму, приобретает право в течение определенного срока пользоваться услугами данного медицинского учреждения. Получается что‑то вроде частной участковой поликлиники, а проблемы, связанные с участием страховой компании, в данном случае отсутствуют.

В целом это весьма перспективная форма взаимодействия. Ее распространение останавливает то, что немногие медицинские учреждения знакомы с ней в принципе, а также то, что немногие больницы или поликлиники способны предоставить достаточно широкий спектр медицинских услуг, попадающий под определение «всё необходимое».

Важно запомнить

При работе с пациентами по договору ДМС необходимо уделять особое внимание бюрократическим моментам.

Лучше всего своевременно связаться с представителем страховой компании и убедиться в том, что лечение именно этого пациента от именно этого заболевания в вашем лечебном учреждении страховая компания готова оплатить.

Нужно помнить, что пациент может как заблуждаться, так и недобросовестно предоставлять информацию о своей страховке.

Также следует особо тщательно и внимательно оформлять документацию, обосновывать назначение дополнительных консультаций и дорогостоящих лечебных и диагностических методов. И главное — страховая компания является полноправной стороной договора ДМС и грамотно выстроенное сотрудничество с ней, несомненно, сделает работу врача более спокойной и продуктивной.

Источник: https://www.katrenstyle.ru/articles/journal/conflict/vnimanie-dms

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.